淮北市以智能监管协同治理推进医保基金专项整治取得实效-ag九游会登录j9入口

为贯彻落实医保基金管理突出问题专项整治工作要求，淮北市医保局以源头治理为切入点，深化智能监管改革试点，依托全国统一医保信息平台，构建严密有力的智能监管体系，推动监管关口前移，切实筑牢医保基金安全防线。

聚焦核心场景 实现靶向精准监管。聚焦群众关切的用药规范核心问题，精准划定三大监管场景，实现靶向治理。在超适应症用药监管方面，严格核查药品使用与慢特病诊断的匹配度，从源头杜绝“不对症开药”现象；针对单次超量开药问题，依据病种治疗规范明确用药剂量上限，有效规避药品浪费与滥用风险；在超频次开药管控上，按照诊疗周期合理设定开药间隔，引导医疗机构与参保群众形成科学用药习惯。通过系统智能预警与事前提醒双重保障，推动监管模式从事后审核向“关口前移、智能预警”的事前干预转变，确保医保基金每一分钱都用在“刀刃上”。

坚持以人为本 兼顾监管与民生温度。坚持以人为本，充分尊重医学规律和临床诊疗实际，精准区分合理用药需求与违规骗保行为。一方面，保持监管规则的弹性与容忍度，对影响参保人员合理用药的规则、知识点及时优化调整；另一方面，针对确因诊疗需要的超量备药需求，根据客观情况放宽限制，对长期处方的单张处方数量、金额等不作硬性约束，在强化监管的同时保障群众合理用药权益。

改革成效显著 达成多方共赢格局。智能监管规则上线以来，成效显著。截至目前，全市1294家定点医药机构接入超量开药事前提醒，累计触发违规提醒35376次，精准识别超适应症、超量、超频次等不合理用药行为，累计遵循金额157.66万元，遵循率达44.44%%，有效遏制了基金流失风险，更引导参保群众树立“谨遵医嘱、合理用药”的理念，推动门诊慢特病用药全流程精细化管控，实现医疗行为规范、基金安全高效、群众权益保障的多方共赢。