淮北市医疗保障局-ag九游会登录j9入口

一、出台背景和依据

淮北市政府领导高度重视基金监管工作，多次深入医保单位进行检查指导，2019年11月，市医疗保险基金督察联合执法领导小组第三次会议后，戴市长安排要加强制度创新，对监管工作予以制度保障，要建立一套多部门参与，制度相互衔接的管理制度。按市政府主要领导要求，针对医保监管法制建设现状，根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（安徽省人民政府令第284号）等相关法律、法规，市医保局组织起草了《淮北市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》。

二、制定意义和总体考虑

医疗保障基金作为广大参保人员的救命钱，其使用安全问题，关系到广大群众的切身利益，关系到医保制度的长远发展，更关系到整个社会的和谐稳定，出台《暂行办法》为我市开展多部门联合执法，依法查处医疗保障领域违法违规行为，促进依法监管意义重大。

三、研判和起草过程

2019年12月，市医保局组织专班着手开展《暂行办法》的起草工作，在局领导的直接指导下，借鉴滁州、合肥其他地市先进经验，并多次与市卫健委、市场局沟通相关条款内容，2020年1月14日，市政府副秘书长主持召开五部门负责同志访谈会，征求《暂行办法》修改意见，在征求相关部门意见的基础上，市医保局又将《暂行办法》送交市法制办进行法制审核，经过多次修改，最终形成《暂行办法》。《暂行办法》的出台，标志着淮北市首部医保基金监管制度文件正式制订出台。

四、工作目标

淮北市医疗保障局、淮北市公安局、淮北市财政局、淮北市卫生健康委、淮北市市场监督管理局联合印发的《暂行办法》明确了相关监管责任主体及工作职责，细化了医疗保障基金监督检查方式和监管措施，着重突出建立一个多层次、齐抓共管的医疗保障基金使用监督管理体系，详列了医疗保障经办机构、定点医药机构、协议管理医保医师、参保人员等相关主体使用医疗保障基金的禁止行为，体现了对违法违规行为予以严厉打击和从重从快处理原则。

五、主要任务

《暂行办法》共二十六条，主要任务包括：

（一）适用范围

本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理。

（二）部门职责

市医疗保障行政部门主管全市的医疗保障基金监管工作，市政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

各县（区）医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监管工作，各县（区）人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

（三）监管方式

市、县（区）医疗保障行政部门应采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员等进行监督检查。

（四）违规情形

医疗保障经办机构应当依法履行基本医疗保险经办服务职责，不得有以下行为： 

（一）违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议； 

（二）应当中止或者解除服务协议而未中止或者解除； 

（三）克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金； 

（四）丢失或者篡改基本医疗保险基金记录； 

（五）骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金； 

（六）违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物； 

（七）未按规定将违反基本医疗保险规定行为的线索和证据移交有关部门； 

（八）未依法履行基本医疗保险经办服务职责的其他行为。 

 协议医疗机构及其人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务，不得有下列行为： 

（一）无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务；

（二）将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担；

（三）无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人员提供结算单据；

（四）超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务；

（五）使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用，或者套取个人账户资金；

（六）将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；

（七）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失；

（八）将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理；

（九）采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金；

（十）采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；

（十一）伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金；

（十二）违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金；

（十三）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。 

  协议药店及其人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务，不得有下列行为： 

（一）编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金； 

（二）违反基本医疗保险有关规定，串换药品（医用材料、器械）或者将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算； 

（三）为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助； 

（四）冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金； 

（五）与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付； 

（六）骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。

  纳入协议管理的定点医疗机构医保医师提供医疗保障服务，应当遵守下列规定:

（一）规范书写门（急）诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录客观、全面、真实、准确、及时、完整；

（二）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不诱导过度医疗，不降低服务质量。

（三）协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传工作，配合医疗保障部门工作人员的检查；

（四）医疗保障管理的其他规定。

 参保人员使用医疗保障基金就诊、购药，应当遵守下列规定:

（一）持本人基本医疗保险凭证、身份证明就医购药； 

（二）按照规定办理异地转诊转院、急诊抢救手续； 

（三）关于基本医疗保险管理的其他有关规定。 

（四）处理方式

被检查对象如违反医保协议，医疗保障经办机构将按照协议约定进行处理；违反法律、法规的，由相关行政部门处理；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关，追究刑事责任。

六、创新举措

一是明确行政部门监管职责。市医疗保障行政部门主管全市的医疗保障基金监管工作，市政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

二是明确监管对象和违规行为。医疗保障行政部门依法监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。医疗保障行政部门对经办机构、定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）、协议管理医保医师、参保人员等相关主体遵守医疗保障基金使用法律法规的情况实施监管。

三是明确处理层次。被检查对象如违反医保协议，医疗保障经办机构将按照协议约定进行处理；违反法律、法规的，由相关行政部门处理；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关，追究刑事责任。

七、保障措施和下一步工作打算

一是加强组织领导，明确相关部门职责，发挥监管合力，确保监管任务落实；二是加强宣传，让群众知晓《暂行办法》出台的意义，切实加强守护基金安全的自觉和自律意识；三是加强基金监管，开展多部门联合检查或驻点督察,聘请符合条件的第三方机构协助调查,夯实工作力量,确保本行政区域的医疗保障基金合法使用，安全可控。