淮北市医疗保障局-ag九游会登录j9入口

2020年4月29日，市医疗保险基金督察联合执法领导小组印发了《2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作方案》（淮医保督〔2020〕2号，以下简称《工作方案》），现将《工作方案》有关情况解读如下：

一、出台背景和制定依据

（一）为贯彻十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，市医保局把查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制列为今年重点工作。

（二）《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函（2020）1号）、《安徽省医疗保障局关于印发<2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》（皖医保发〔2020〕8号），明确今年以医保经办机构和定点医疗机构为重点，分类推进医保违法行为专项治理。

（三）在市委、市政府的领导下，根据《安徽省医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函[2020]1号），《安徽省医疗保障局关于印发<2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》（皖医保发〔2020〕8号）要求，就我市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，制定《实施方案》。

二、制定意义和总体考虑

2020年是全国医保基金监管规范年。按照中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见和关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见，坚持人民至上，提高政治站位，勇于担当、敢于亮剑，建立健全严密有力的基金监管机制，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，大力推动医疗保障事业高质量发展。

三、研判和起草过程

4月初，根据国家及省文件精神，结合我市实际，草拟《工作方案》，征求了市医疗保险基金督察联合执法领导小组有关成员单位意见，并做了修改。4月中旬向市医疗保险基金督察联合执法领导小组进行了汇报，根据领导小组意见修改后形成终稿。

四、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，发挥最大效益，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。

五、主要任务

（一）工作重点

1. 医保经办机构：医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位；内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药费用；以及内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

2. 定点医疗机构：超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

3. 紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户：医保基金专用账户管理制度不健全，基金拨付审批机制不完善；审计整改不到位；未按财务制度设立基金专用账户，未建立基金结余分配相关制度；侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为。

（二）工作步骤

本次专项治理主要分五个阶段。

1、宣传动员阶段。时间安排在4月份。主要是开展动员会，组织学习教育并组织医务工作者签订学习医疗保障政策、维护医保基金安全的承诺书。

2、自查自纠阶段。时间安排在5至6月份。开展自查自纠和整改落实。

3、检查抽查阶段。安排在7－9月份。

第一阶段：7月1日至8月31日，在市医疗保险基金督察联合执法领导小组的统一部署下，组织专项检查组进行医保基金监管驻点督察和现场检查。

第二阶段：9月，由市医保局会同驻市卫生健康委纪检监察组，抽调各县（区）医保局业务骨干成立飞行检查组，对各县（区）自查自纠及专项检查组检查情况进行抽查。

4、巩固复查阶段。安排在10月。根据属地管理原则，对省局9至10月飞检我市移交的问题，进一步调查核实和处理。适时组织“回头看”。

5、总结完善阶段。11月份总结完善，并将全市专项治理情况进行通报，形成专题报告上报省医保局和市委、市政府、市纪委监委。

六、创新举措

（一）政府多部门联动。这次专项治理是由市政府主要负责人任组长、分管负责人任副组长，市委、市政府14个有关部门联合开展的，纪委监委派驻各组全程参与，加大了打击欺诈骗保专项治理工作力度，有利于推进医疗、医保、医药“三医”政策联动。

（二）坚持治理和教育相结合。《工作方案》专门安排了学习教育阶段。4月份市医保局部署全市医保经办机构、定点医疗机构和紧密型县域医共体医保牵头单位专用账户（以下简称“两机构一账户”）单位结合巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果和纵深推进“三个以案”警示教育，开展理想信念和法纪教育，并组织医务工作者签订学习医疗保障政策、维护医保基金安全的承诺书。力求通过学习教育，增强理想信念，提高法律意识，强化责任担当。

（三）坚持宽严相济处理原则。《工作方案》明确，各统筹地区组织“两机构一账户”单位全面自查自纠，对自查发现的问题并主动纠正的从宽处理。对检查抽查发现存在自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依纪依法从严顶格处理，并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

七、保障措施和下步打算

一是加强组织领导，明确相关部门职责，发挥监管合力，确保监管任务落实；二是加强宣传，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用；三是各成员单位将维护医保基金安全作为重要政治任务，严格落实基金监管责任。各县（区）政府按照全市统一的工作方案，明确责任分解，召开工作推进会，确保我市专项治理工作部署落实到位。各成员单位主要负责同志为专项治理第一责任人，负总责、亲自抓，明确时间表和路线图，把准重点，突破难点，认真组织落实，保质保量完成专项治理工作任务。